湖北省赤壁市现有城镇职工医保参保5.5万人，城镇居民医保参保9.4万人，工伤保险参保3.1万人，生育保险参保2.5万人。近年来，市医保局在不断落实政策制度，打造良好的刚性“硬环境”的同时，更加注重管理服务“软环境”建设，在围绕如何进一步方便群众办事、提高服务效能等方面作了一些积极的探索、创新和尝试，逐步实现了医疗保险管理科学化、精细化。
“一站式”贴心服务
“现在报销越来越快了，环境也越来越好了，随时来随时就可以报。以前交了资料后还得等一、二十天才能拿到钱，特别是对于我们这些长住在外地的老年人来说真是太麻烦了。感谢党的好政策，感谢赤壁市医保服务大厅的优质服务帮我解忧排难！”日前，一对在异地居住的老年夫妇在赤壁市医保服务大厅即时报销医疗费后，深有感触地说。
为营造一个便民高效的服务环境，自2011年4月起，赤壁市医保局统一实行报销费用实时结算，并在赤壁市人社局二楼专门开辟了一个30多平方米的“医疗保险服务大厅”，大厅设有医疗费用受理、审核与结算，异地转诊手续的办理，慢性病申报与配额，异地就医的申请登记和医疗工伤生育保险基金支付等五个业务窗口，功能齐全，流程规范，为前来办事的群众提供“一站式”贴心服务。只要手续齐备，可随到随办；对重大、危重疾病人需转院转诊的，可先转后批，简化手续，操作非常人性化；大厅工作人员的服务做到了“四个一”，即一张笑脸相迎，一杯茶水暖心，一颗诚心办事，一流业绩争先。“一站式”贴心服务实行后，受到了广大服务对象的一致好评。
“以往一月一结，愁煞人了，现在可好了，实时结算，一步到位，只要手续资料齐备，当时就能审批通过，报销拿钱了，再也不用一趟又一趟地跑了。”住在外地的李婶笑哈哈地说。
“两定机构”遍布城乡
“两定机构”即定点医院和定点零售药店，是医疗保险服务参保患者的重要载体和主要途径。2000年，实施医疗保险制度改革之初，赤壁市遵循合理布局、方便就医、择优定点的原则确定了一批定点医院和定点零售药店，并第一个在全省建立IC卡结算的计算机局域网，函盖城、乡两级共51个工作站，参保人员持卡看病就医率先实现了城乡“一卡通”。
随着医疗保险覆盖面的逐步扩大，医疗消费需求的逐年增长，截至目前，赤壁市本级定点医疗机构已达29家，其中定点医院25家，定点社区卫生服务中心4家，定点零售药店32家，目前还有25家卫生服务站正在考核定点中。同时，还建立了市“惠民医院”和乡镇卫生院“惠民医疗窗口”，惠风吹进城乡每个角落……低保对象等特殊困难群体在其就医可享受“八项免费”、“十项减半收费”、“药品零差价销售”和“低保三无人员不设起付线”等一系列优惠政策。“两定机构”遍布全市各个辖区，形成了购药进药店、小病进社区、大病到综合医院的医疗保障模式。
如今，随着医疗保险信息化建设的加快推进，全市所有“两定机构”都与市医保局进行了联网，医药费实行网上审批审核，实时结算，极大方便了参保患者就医报销。此外，在武汉市建立了十余家大型综合和专科对口转诊定点医院，并率先在全省100多家县级医保机构中第一家与省级医院签订医疗费用“后付制”结算协议，赤壁市每年都有300多名转诊患者从中得到便利和实惠。为了进一步方便参保患者异地就医，目前还正在与咸宁市建立内异地就医结算机制。届时，在咸宁市范围内的异地就医人员在出院时即可报销结算，不需要再返回赤壁市报销结算。
“三级查房”保障安全
住院治疗的参保患者，一般在住院申报的第二天，便会有医保工作人员前往患者所在医院病房查房，当面询问患者的基本情况，并随即审批是否符合医保住院。这是赤壁市为确保医保基金安全使用，为参保患者提供及时服务而建立的一套行之有效的“三级查房”管理新办法的重要一环。
“三级查房”即定点医院医保办、医保经办管理部门和医保稽核小组三级查房复核。参保患者住院先由经治医生验证身份，填报医保住院通知单并签名，科主任签字同意，医院医保办初审并签署意见，医保局复核审批并报送到稽核小组备查。在“三级查房”中，关键是对住院病人进行“三查三对”，即查缴费情况、查疾病体征、查病历处方；核对病人身份、核对疾病诊断、核对病种目录，做到“三符合”即人与证、症与诊断、诊断与病种目录相符合。
该办法自2002年实行以来，共发现查处冒名住院、挂床住院案例62例，挽回医保基金30余万元，取消了参与造假的一名医师处方资格，有效地抓好了源头管理，基本杜绝了冒名住院、挂床住院现象的发生，成了很好的一道医疗管理“防护墙”。
“四大险种”改善民生
截至2011年底，赤壁市城镇职工医保参保达到5.5万人，城镇居民医保参保9.4万人，工伤保险参保3.1万人，生育保险参保2.5万人。同时，采取“三步走”办法率先解决了全市13700余名破产改制困难企业退休人员医疗保险问题，2.4万名低保对象在政府全额资助下全部免费纳入了医疗保险。城镇职工医保市内住院平均报销率达到了75%，城镇居民医保达到了65%。
2011年以来，为了全力推进医药卫生体制改革，赤壁市采取了一系列惠民举措，对医疗保险政策作了大幅调整，不断提高医疗保障水平。一是提高了政府补助。各级财政对居民医保的补助标准从90元提高到每人每年200元，个人缴费不变；二是提高了大病门诊和普通门诊待遇。大病门诊待遇在以往六个病种的基础上增加了重症精神病和血液透析两个病种，共达到8个，报销比例也由40%提高到45%，大病门诊最高报销由8000元提高到9000元。普通门诊个人起付标准由40元降到了20元，报销比例由40%提高到45%，年报销限额由144元提高到200元；三是提高了住院报销比例。基本医疗保险“三个目录”范围内乙类药品、特殊检查、特殊治疗、各类体内置放材料报销比例提高5%，与职工医保同步。同时，将二级医疗机构住院起付标准降低了100元，住院报销比例分别提高了5%；四是扩大了基金支付范围。按照计划生育和户籍政策规定的最低时限办理了户籍登记、参保缴费手续的新生儿，其参保缴费前住院合规医疗费也可以报销；五是统一了基层医疗卫生机构一般诊疗费及医保支付政策。一般诊疗费收费标准为每人次10元，居民医保患者门诊就医时个人只需支付3元，居民医保基金统一支付7元。（王红云 马重庆 童鹏）
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